Перейти к основному содержанию Перейти к нижнему колонтитулу

Услуги
О клинике
Врачи
Акции
Цены
Кейсы
Отзывы

+7 (3462) 77-97-77

Сейчас работаем

Главная/Онлайн‑сервисы/Консультация врача-анестезиолога

Анкета перед консультацией врача-анестезиолога

Заполните анкету минимум за 3 дня до операции. Это поможет врачу-анестезиологу правильно подготовить вас к лечению во сне

Личные данные

Дата рождения

Пол *

Мужской
Женский

Медицинская информация

Есть ли у вас хронические заболевания?

Хронические заболевания лёгких
Сахарный диабет
Гипертония (повышенное давление)
Эпилепсия
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания почек
Бронхиальная астма
Заболевания щитовидной железы
Заболевания печени
Нет хронических заболеваний

Вы беременны или кормите грудью?

Нет
Кормлю грудью
Беременна

0

Принимаемые лекарства

Принимаете ли вы постоянно какие-либо препараты? *

Да, принимаю (укажу ниже)
Нет, не принимаю

Перечислите все препараты с дозировкой

Принимаете ли вы препараты, влияющие на свёртываемость крови?

Аспирин (Тромбо АСС, Кардиомагнил)
Варфарин
Клопидогрел (Плавикс)
Другие антикоагулянты
Не принимаю

Аллергические реакции

Есть ли у вас аллергия на медикаменты? *

Да
Нет
Не знаю / не проверял

Есть ли аллергия на другие вещества?

Латекс
Йод
Антибиотики
Пищевые продукты
Нет

Предыдущий опыт наркоза

Были ли у вас операции под наркозом или седацией? *

Нет, это будет впервые
Да, всё прошло хорошо
Да, были осложнения

Были ли у ваших близких родственников проблемы с наркозом?

Да
Нет
Не знаю

Образ жизни

Курите ли вы?

Да
Нет

Употребляете ли вы алкоголь? *

Не употребляю
Редко (по праздникам)
Регулярно

За 24 часа до операции полностью исключите алкоголь и курение

Дополнительная информация

Какая операция запланирована?

Дата запланированной операции

Есть ли что-то ещё, что должен знать анестезиолог?

Прикрепите документы

Если есть, загрузите снимки, результаты анализов или медицинские документы

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Guardian

Нужна помощь? Просто позвоните или напишите нам

Вместе мы заполним форму за несколько минут

Написать в Telegram Написать в MAX

Или задайте вопрос по телефону:

+7 (3462) 77-97-77

Функционально-эстетическая стоматология в Сургуте. Решаем сложные случаи, с которыми не справились другие клиники

Telegram

Max

WhatsApp

Награды и признания

Победитель ПроДокторов 2022, 2023, 2025

Лучшая стоматология 2GIS

Рейтинг 5.0

Услуги

Имплантация
Исправление прикуса
Ортопедия
Терапия
Хирургия
Лечение лазером
Детская стоматология
ЛОР-услуги
Профгигиена
Пародонтология

Клиника

Врачи
О клинике
Оборудование
Лаборатория
Кейсы
Отзывы
Цены
Акции
Медтуризм

Информация

Филиалы
Онлайн-сервисы
Блог
Вакансии
Контакты

Записаться на приём

Записаться на приём

Награды и признания

Победитель ПроДокторов 2022, 2023, 2025

Лучшая стоматология 2GIS

Рейтинг 5.0

Контакты

Администратор

+7 (3462) 77-97-77

+7 922 441-00-77

Куратор лечения

+7 922 447-70-17

График работы

Пн–Пт: 08:00–21:00
Сб–Вс: 10:00–18:00

Администратор

+7 (3462) 77-97-77

+7 922 441-00-77

Куратор лечения

+7 922 447-70-17

График работы

Пн–Пт: 08:00–21:00
Сб–Вс: 10:00–18:00

Награды и признания

Победитель ПроДокторов 2022, 2023, 2025

Лучшая стоматология 2GIS

Рейтинг 5.0

сentre-salvador@mail.ru

Мессенджеры

Награды и признания

Победитель ПроДокторов 2022, 2023, 2025

Лучшая стоматология 2GIS

Рейтинг 5.0

Мы в социальных сетях

* Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

* Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

ООО «Центр цифровой рентгенодиагностики Сальвадор»

ИНН: 8602297201
ОГРН: 1208600004172
Лицензия: Л041-01193-86/00322969
Юридический адрес: 628406, г. Сургут, ул. 30 лет Победы, д. 39
Фактический адрес: 628416, г. Сургут, ул. Григория Кукуевицкого, д. 12

© 2021–2026 «Salvador»
Все права защищены

Политика конфиденциальности Пользовательское соглашение Лицензия и сертификаты

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Петросян Петрос Варданович

Врач общей практики, хирург-имплантолог

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Петросян Петрос
Варданович

Врач общей практики,
хирург-имплантолог

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Ибрагимов Муртуз Ибрагимович

Хирург-имплантолог, ортопед

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Ибрагимов Муртуз
Ибрагимович

Хирург-имплантолог,
ортопед

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Ибрагимова Сабина Иосифовна

Ортодонт-гнатолог

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Ибрагимова Сабина
Иосифовна

Ортодонт-гнатолог

Обратный звонок

Оставьте заявку и мы свяжемся с вами в течение 15 минут

Семёнова Юлия

Администратор

Как с вами связаться?

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Проверим полис за 10 минут

Напишите, что беспокоит и какая у вас страховая — администратор перезвонит и уточнит покрытие

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Заполните форму и мы подберём нужного специалиста

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Заполните форму и мы подберём врача и даты под ваш приезд

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Заполните форму и мы запишем вас на удобное время

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Не откладывайте лечение

Перезвоним в течение 15 минут и оформим рассрочку без похода в банк

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор

Перезвоним в течение 15 минут

Ответим на любой вопрос, поможем выбрать врача и запишем на удобное время

Семёнова Юлия

Администратор

Я согласен(а) на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности

Семёнова Юлия

Администратор